Zgłoszenie działania niepożądanego

Na początku zapytamy, czy jest to nowe zgłoszenie, czy korekta wcześniejszego. W drugim przypadku przydatny będzie numer wcześniejszego zgłoszenia.

Następnie należy podać imię, nazwisko oraz sposób kontaktu (telefon, adres e-mail). Prosimy także o wskazanie pełnego adresu kontaktowego.

Wyjaśnimy, kogo dotyczy zgłoszenie: osobę wypełniającą formularz, dziecko lub inną osobę. Gdy chodzi o inną osobę, poprosimy o podanie stopnia pokrewieństwa.

Zbierzemy podstawowe informacje o pacjencie, takie jak inicjały, data urodzenia i płeć. Zapytamy także o wiek oraz — jeśli to możliwe — o masę ciała i wzrost.

Ta część dotyczy leku, który według Państwa może być związany z działaniem niepożądanym. Poprosimy o dodatkowe informacje dotyczące leku takie jak numer serii i datę ważności.

Zbierzemy informacje o sposobie przyjmowania: dawkowaniu, drodze podania oraz okresie stosowania. Jeśli lek został odstawiony, zapytamy o daty zakończenia i o to, czy odstawienie miało związek z objawami. Poprosimy też o przyczynę stosowania leku.

Zapytamy, czy w tym samym czasie przyjmowano inne leki. Jeśli tak, dla każdego z nich zbierzemy informacje w podobnym zakresie jak w przypadku leku podejrzanego.

Prosimy o swobodny opis tego, co się działo: jakie objawy wystąpiły i jak były odczuwalne. Formularz pozwoli podać daty i godziny wystąpienia oraz ustąpienia objawów albo — gdy dokładne daty nie są znane — przybliżony czas.

Ostatnia część dotyczy tego, jak poważne były skutki zdarzenia dla zdrowia. Pojawią się pytania m.in. o ewentualny zgon i okoliczności, pobyt w szpitalu, wizytę u lekarza i otrzymane zalecenia.

Będzie możliwość opisania innych następstw oraz tego, czy objawy utrudniały codzienne funkcjonowanie.